Skrining TBC Balita

Nama

Nomor HP

Domisili*

Alamat Lengkap

1. Sedang menjalani pengobatan TB?

Ya Tidak

2. Mengalami batuk berdahak?

Ya Tidak

3. Batuk yang dialami selama lebih dari 2 minggu?

Ya Tidak

4. Mengalami bantuk berdarah?

Ya Tidak

5. Mengalami demam yang tak kunjung sembuh?

Ya Tidak

6. Berkeringat di malam hari?

Ya Tidak

7. Badan balita turun tanpa sebab yg jelas?

Ya Tidak

8. Mengalami sesak nafas atau nyeri dada?

Ya Tidak

9. Cepat merasa lelah?

Ya Tidak

10. Pernah /berhubungan erat dengan penderita TB?

Ya Tidak

Form Skrining Terduga TB